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从首例新冠死亡到首例尸检开展,为什么间隔超过 1 个月?

据北青深一度 2 月 14 日报道,同济医学院法医学系教授刘良表示,由于面临场地问题、缺乏正式批件、担心解剖风险等问题,对于新冠肺炎死者尸体的病例解剖「目前一例都没有」,这一观点很…





据北青深一度 2 月 14 日报道,同济医学院法医学系教授刘良表示,由于面临场地问题、缺乏正式批件、担心解剖风险等问题,对于新冠肺炎死者尸体的病例解剖「目前一例都没有」,这一观点很快引起了许多医生的关注。

2 月 16 日,全国首批新冠肺炎逝者遗体解剖在武汉金银潭医院完成,此前呼吁病理解剖的刘良教授也参与了这项工作。

为什么要进行病例解剖?为什么从第一例新冠死亡病例出现到第一例尸检开展,间隔了一个多月?没有解剖室,就地开展病理解剖风险如何?对于没有解剖条件的医院,还可以做哪些病理研究?

 
为什么要进行病理解剖?

临床病理尸检一般情况分为以下两种。

一种是存在医疗纠纷或法律问题的死亡病例,需要明确死因,和根据病理发现来明确患者生前治疗有无医疗差错等问题,此类尸检需要法医或有资格认证的专门机构来完成。

另一种情况为在本人生前签署遗体捐赠同意书或死后取得家属同意,以了解疾病发生发展过程,发病机制,疾病损伤的器官的大体检查,组织细胞的显微观察,后续的分子病理,遗传学等医学研究为目的的尸检,由临床病理医生完成。目前针对新冠肺炎的尸检属于后者。

为什么要进行尸体病理解剖?

目前,临床上对于新冠肺炎的了解和认知大都来源于临床症状、影像学、检验分析、病毒分析等方面的研究。要真正直观地了解器官的损伤、如何损伤、体内器官损伤如何相互关联影响等问题,都需要通过尸检来解决。

有病理学专家告诉丁香园,「对于新冠肺炎而言,通过病理解剖研究疾病发生机理,有助于帮助临床纠正可能的错误诊疗方案。此外,超微结构、分子病理等方面研究也可以帮助其他领域的专家做很多事情。」

「我在北京医院工作期间,完成了 160 余例成人尸检,之所以有这么多病例是因为北京医院承担部级以上领导的医疗工作,老领导们也延续着捐献遗体做医学研究的传统和精神。」

「每例尸检后,刘东戈教授(候任病理学主任委员)都会组织病理医生把器官的大体变化、组织细胞的镜下改变梳理清楚,并结合临床影像做出病理诊断和分析。之后会组织临床病理讨论会,临床医生详细介绍诊疗过程、用药甚至护理情况,病理医生则介绍肉眼器官的变化、显微镜下的变化以及分子遗传学的一些表现,最后推测死因。临床医生会在病理医生的帮助下对诊疗方案进行查漏补缺,将临床出现的症状和病理科的所见进行比对,丰富诊疗经验。」

「目前,北京医院老年患者的诊疗已经至全国顶尖水平,并成为了国家老年病医学中心,这就是临床与病理实现协同的重要意义。」该专家表示。

多位专家告诉丁香园,开展病理解剖的时机「越早越好」。那么,为什么首例新冠患者死亡(1 月 9 日)和首例新冠尸检开展(2 月 16 日)之间,间隔超过一个月的时间?


为什么 2 月 16 日才开展首例尸检?

在讨论这个问题之前,我们不得不提到一个重要的人物:南方医科大学病理学系原主任兼南方医院病理科主任丁彦青教授,他被称作 SARS 尸检第一人。

2003 年 2 月 11 日,丁彦青教授在南方医院完成世界首例 SARS 尸检。两日后发布尸检报告指出,死因是病毒性肺炎。

但在 2 月 18 日,当时刚成立不久的中国疾控中心与新华社发布官方通报:引起非典型性肺炎的罪魁祸首已经找到,是衣原体。

「病毒」和「衣原体」的结论产生了冲突,钟南山院士公开对疾控中心给出的「衣原体」定论提出质疑,《南方都市报》顶着压力刊发报道《病原体是衣原体吗?》,将隐匿的 SARS 疫情推上舆论浪尖。

丁彦青教授后续接受全景财经采访时表示,「当时国家已经在报纸、内部电文都已经通报了,非典型肺炎是由衣原体引起的。做完尸体解剖……我一看,它的改变非常特殊……我说这是病毒感染,而不是衣原体和支原体,这么一说,就炸了锅了。3 月 27 号,中央卫生部就通知我让我去汇报……三天三夜没有睡觉,赶了一篇英文文章投到 The Journal of Pathology,第二天被接收。」

丁彦青教授接受采访(视频截图)

直到 2003 年 4 月 16 日,世界卫生组织才正式宣布 SARS 的致病原为一种新的冠状病毒,并命名为 SARS 病毒。

北京地坛医院病理科主任王鹏教授告诉丁香园,病理的重要意义之一是病因学研究,明确致病病原体,才能让临床诊疗有的放矢。

在本次新冠疫情中,2020 年 1 月 24 日,国家病原微生物资源库公布了由中国疾病控制预防中心病毒病预防研究所成功分离的我国第一株病毒毒种信息及其电镜照片,明确了此次疫情的病原体。

新型冠状病毒的电镜照片
(图源:中国疾病预防控制中心)

「还没等病理学上手呢,人家就已经给你搞定了。」王鹏表示,「至于病理研究在之前的阶段能提供的其他作用,可能就不是当时最紧急的任务了。」

武汉大学病理中心主任、芝加哥大学医学院教授肖书渊则提到了疫情突发状况与国内未常规开展病理工作之间的矛盾。

「尸检在国内的病理界开展得非常少,平时几乎没有做。遇到这样的紧急情况,大量病人爆发,临床医生关注的重点自然是如何最快、最好地把病人处理好。床位极度紧张,医生都在临床高负荷工作,没有精力顾及病理,可以理解。」

「考虑到平时没有常规开展病理工作,新冠肺炎又是一种传染力很强的疾病,进行尸检在很多人看来要冒很大风险,临床医生没有办法做决定,就必须要向上面汇报。在审批过程中,需要专家来制定一系列安全措施、对尸检流程规范化,完成评估之后才能下批准的文件,这个过程就需要很多的时间。」


没有解剖室,就地开展风险如何?

此前,刘良教授在接受北青深一度采访时提到了开展病例解剖的场地问题:达到传染病解剖标准的解剖室很少,因此考虑在医院就地开展病理解剖。


解剖实验室的生物安全级别,根据实验室物理控制水平所对应的能够在内安全操作的微生物危险度等级来确定,包括 BSL-1、BSL-2、BSL-3、BSL-4。根据各级实验室的安全设备和个体防护注意事项又分为 P1、P2、P3、P4。

BSL 分级(图源:NIH


根据要求,新冠肺炎死亡病理尸检应该在具有传染病病人尸体查验资质的机构内进行,但有病理学专家告诉丁香园,「国内病理的尸体解剖基础比较薄弱,因为观念问题,捐献尸体解剖的患者较少,在住院医师阶段,很少有能真正按照规范要求进行尸体解剖练习的。因为患者捐献遗体的问题,很多医院病理科甚至都没有设置尸体解剖实验室。」

根据新京报 2 月 18 日报道,刘良教授表示,首例解剖患者是在金银潭医院里「相对独立的手术室」完成解剖的。 

没有符合标准的解剖室,就地开展解剖的风险如何?

在操作人员的自我防护方面,肖书渊教授建议:「不是防护服穿的越多越好,不是手套戴的越多越安全,正规防护即可。靠谱的手套一副就好,实在不放心,两层也可以,但 3 层没有任何意义反而极度限制操作,增加受伤机率。如果被刀片划伤,戴 3 层手套难道比戴 1 层有更大保护吗?」

王鹏教授告诉丁香园,对于操作人员而言,感染风险取决于个人防护措施,与解剖室条件标准无关,「大部分医院的手术室本身就满足无菌环境,再穿戴好防护措施,对于操作人员来说就足够了。」而解剖室条件的区别其实在于对外界的保护,「最关键的就是空气和水的处理。」

刘良教授此前在接受北青深一度采访时也提到了这个问题:「要准备很多毛巾吸掉血水,袋子要防水,确保血水不会流到土壤里,或排到下水道,不让粉尘漏在外面。」

不过,王鹏教授表示,虽然就地开展解剖,可能存在空气与外界直接相通的问题,但「新冠病毒不像鼠疫这种烈性传染病,病毒比较脆弱,离开宿主存活时间不长,不必为此过于担忧。」

成本也是一个需要考虑的重要因素,「建设、维护一个 BSL-3 解剖室,和一个手术室用完之后更换一下通风系统的滤芯相比,后者的花费要小太多太多了。」

SARS 后,北京地坛医院曾建有生物安全保护 Ⅲ(BSL-3)尸体解剖实验室,现已关闭


病理研究,不只是尸检

虽然目前国内许多医院都不具备开展完整尸检的条件,但肖书渊教授告诉丁香园,对于新冠肺炎的病理研究并不只局限在尸检,事实上,这类医院可以采用「死亡后微创病理检查」的方式来实现。

所谓死亡后微创病理检查,即 post-mortem biopsy,采取粗针穿刺,与临床采用的组织活检操作相同,只是操作时机在患者死亡后进行。

肖书渊教授介绍,与完整尸检相比,死亡后微创病理检查具有以下特点。

其一,操作更加简单,多次穿刺即可取到包括双肺、心脏、肝脏、胃肠壁等组织;感染风险相对更低,在隔离病房就可以开展;

其二,患者家属的接受度更高,签字同意即可开展,对医疗人力需求与花费均较低;

其三,在患者死亡后即可开展,间隔时间短,能取到相对更加新鲜的标本。穿刺组织新鲜,组织的核酸保存度更高,后续进行原位杂交 PCR 检测效果更好,标本的形态学也会更好。

此外,虽然穿刺活检可能存在「所取样本漏掉有意义的病变」的情况,但肖书渊教授表示,「由于新冠肺炎属于弥漫性病理改变,这样的情况相对较少」。

当然,死亡后微创病理检查仍然具有局限性,无法观察疾病大体改变和所有器官改变。「最理想、最有价值的当然是全面尸检,但是在这种特殊的情况下,对于没有常规尸检条件或人力的医院来说,这也是一个比较好的选项。」

肖书渊教授的这一建议也得到了王鹏教授的认同。

事实上,国内此前已经有病理学家通过这种方式开展了病理研究,这一研究结果也于今日(2 月 18 日)在 LANCET Respiratory Medicine 在线发表。


病例中的患者是一位 50 岁老年男性,最初表现为发热,于 1 月 22 日确诊。后因病情加重,于 1 月 27 日经抢救无效去世。同日,研究者对患者的双肺、肝脏及心脏组织进行了死亡后微创病理检查(如下图红色箭头所示)。

红色箭头处即为死亡后微创病理检查的时机(Zhe Xu, Lei Shi, Yijin Wang. et al.Pathological findings of COVID-19 associated with acuterespiratory distress syndrome.Lancet Respir Med 2020)

研究者表示,COVID-19 患者与 SARS 和 MERS 患者病理特征相似。此外,尽管使用糖皮质激素不是常规治疗手段,但患者肺部病理显示水肿和透明膜形成,这提示我们对重症患者及时、适当使用糖皮质激素和呼吸机支持,有助于阻止 ARDS 发展。

SARS-CoV-2 感染患者的双肺、肝脏及心脏组织病理标本(Zhe Xu, Lei Shi, Yijin Wang. et al.Pathological findings of COVID-19 associated with acuterespiratory distress syndrome.Lancet Respir Med 2020)

除了可以开展死亡后微创病理检查外,肖书渊教授还介绍了另一例偶然的病理发现。

「我很早就希望能联系医院进行尸检,但没有成功。正好我们有临床医生提供信息,有肿瘤病人在不知情的情况下做了切除手术,后来才发现核酸阳性。我们就赶紧去找他的病史、胸部 CT 和报告,了解到除了肿瘤之外,还有双肺下叶毛玻璃影等表现。」

「后来病人出现典型的新冠肺炎临床表现,我们再把患者当时切除的肿瘤标本找出来一看,正好就能研究新冠肺炎的病理学表现。现在对死亡病例进行尸检,也都只能看到疾病晚期加重后的变化,但这个巧合让我们能观察到疾病早期的病理改变,有助于早期指导临床治疗的方案。」

患者切除肺部肿瘤的病理结果,可以观察到新冠病毒感染早期的病理表现(Sufang Tian, Weidong Hu, Li Niu, Huan Liu, Haibo Xu, Shu-Yuan Xiao.Pulmonary pathology of early phase SARS-COV-2 pneumonia

王鹏教授和肖书渊教授都认为,病理研究并不只局限于尸体解剖,如何利用各个医院现有的条件开展病理研究,并让研究结果最好地为临床实践提供参考,是需要持续思考的问题。

「病人在治疗的过程当中一定会产生一些标本,比如体液、呼吸道标本、组织活检标本,不会存在拿不到标本做病理的情况。随着疫情发展,之后临床能获得的标本肯定也会越来越多,关键是怎么利用好这些标本,避免盲人摸象。」王鹏教授表示。

毕竟,只有当病理研究结果能够真正用于临床,开展病理研究的意义才能得到充分的重视,在本次疫情中暴露出国内病理解剖基础相对薄弱的现状才能真正得到缓解。

文章来源:丁香园

本篇文章来源于微信公众号: 生物学霸

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